何勇医生的科普号

何勇 上海市光华中西医结合医院 关节外科 专家门诊时间：周一全天，周二上午随着我国逐步进入老龄化社会，肩关节疾病日益成为困扰人民群众身体健康的常见疾病。有数据统计显示，肩痛是骨科第三位的就诊原因，仅次于腰痛和膝痛，而其中最常见的病因是老年人的退变性肩袖撕裂（见图-1），打个比方，就像是衣服上破了个洞，多数做个简单的微创手术就能补好。但由于受以往错误观念的影响，很多患者往往把肩痛归咎于肩周炎，盲目锻炼，导致撕裂口越来越大，甚至发展至肩关节假性麻痹，无法抬肩，给生活带来了极大的不便。尽管目前针对这个问题发展出了补片、上关节囊重建、背阔肌转位等复杂的技术，但由于软组织重建手术有很大的不确定性，不少患者最终要选择反肩关节置换手术来恢复关节功能。图-1 肩袖撕裂相信多数人都听说过人工关节置换，但提到反肩关节置换，估计大家都会困惑。要理解反肩关节，我们先看一下正常肩关节的骨结构（见图-2）：它由球形的肱骨头和与之对应的肩胛盂构成，肩关节活动其实就是肱骨头在肩胛盂上滚动。当然，仅有上述骨性结构肩关节是无法活动的，就好比必须要有发动机车轮才能滚动，而肩关节的动力则来自周围的肌肉，特别是包绕在肱骨头周围的一组肌肉--肩袖肌群的带动。图-2正常肩关节结构当疾病导致肩关节骨结构破坏时，为了缓解疼痛和恢复关节功能，和其他关节一样，我们可以用人工材料替代破坏的肩关节，恢复关节面的正常对合关系，即正肩置换（图-3）。图-3单纯肩关节骨破坏，传统正肩置换可获得良好疗效但由于解剖结构的复杂性，肩关节的破坏往往不只局限于骨性结构，周围的动力结构—肩袖，也往往会遭受同步的破坏，甚至有时还早于骨结构。此时，正肩置换就如同是换了个车轮，但发动机还是坏的，无法达到恢复肩关节活动能力的目的。为了抬起肩关节，我们需要寻找外援来替代的肩袖功能，反肩就应运而生：它通过改变关节结构，巧妙地把邻近的三角肌的收缩力转化为肩关节上举、外展的力量，因这一设计把肱骨头和肩胛盂的位置进行了翻转，故被形象的命名为反肩关节（见图-4）。图-4反肩及传统正肩示意图反肩关节置换是一种天才的设计，由于它的出现，让许多以往无法治疗的伴有不可逆性肩关节动力结构缺失的晚期肩关节病变患者，如老年人不可修复的肩袖撕裂、类风湿关节炎患者等，重新恢复了肩关节功能（见图-5）。图-5反肩置换术前后对比简单来说，如果是单纯的肩关节骨结构破坏，行传统正肩关节置换即可获得良好的疗效，但如同时伴有无法修复的肩袖撕裂（老年人中常见）或肩袖功能缺失（类风关患者中常见），则需行反肩置换方能恢复功能。最后再提一句，尽管反肩置换对晚期肩关节疾病有良好的疗效，但肩痛还是要及早就医，毕竟绝大多数的肩关节疾病可在早期通过保守治疗或关节镜微创手术治愈，切勿小病拖成大病。

上海市光华中西医结合医院 关节矫形外科 何勇 副主任医师 门诊时间：周一全天，周二上午半月板是位于膝关节内的两个月牙形纤维软骨结构，犹如两个橡皮垫，可以吸收和分散膝关节内传导的应力，有着十分重要的生理功能，但同时半月板也是一个脆弱的结构。关注体育赛事的朋友可能经常会听到半月板撕裂这个医学名词，不少著名运动员因半月板疾病而接受手术，甚至因此不得不中断运动生涯。但是，半月板损伤并非运动员的专利，甚至可能与运动损伤无关，我们经常在门诊碰到手持核磁共振报告的老年人来咨询：“医生，我膝盖从来没受过伤，半月板怎么会撕裂？ ”事实上，老年人的半月板撕裂绝大多数与外伤无关，甚至可能没有症状，是膝关节退变的表现。打个比方，年轻人的半月板好比是一件新衣服，有很强的外力才会破裂，而老年人的半月板就好比是一件穿了多年的旧衣服，本身质地就已经很差了，轻微外力就可导致撕裂，而这种类型的撕裂可以是没有症状的。也正因为如此，很多老年人的半月板破裂并没有明确的诱因，甚至常常没有不适症状。我们知道，年轻人的半月板撕裂，常常会导致关节疼痛、肿胀、交锁等症状，需要做关节镜手术治疗，那么老年人的半月板撕裂是不是也一定要手术呢？答案是，一定要视具体情况而定。在老年人群中，骨关节炎所致的炎症和软骨磨损是膝痛最为常见的原因，又因骨关节炎常伴发半月板病变，如果不结合临床仔细分析鉴别，单纯依靠核磁共振图像和报告，很容易使半月板撕裂成为膝痛的替罪羊。当然，也并非所有老年人的半月板撕裂都无症状，如果患者关节疼痛时伴有交锁、弹响等典型半月板撕裂表现，积极的保守治疗无效，也应该考虑通过关节镜微创手术来治疗。总之，老年人的半月板撕裂多数无需手术，通常情况下，骨关节炎才是膝痛的真凶。本文系何勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

上海市光华中西医结合医院关节矫形外科 何勇 副主任医师门诊时间：周一全天，周二上午今年76岁的朱阿婆患膝骨关节炎10来年，早在几年前医生就建议她行人工全膝关节置换手术，出于对手术的恐惧，迟迟未能下定决心。但这次到医院就诊，接诊的医生在仔细研究了膝关节片子之后，发现她的关节病变比较局限，有条件行损伤相对较小的“膝关节单髁置换手术”。对于这个新名词，朱阿婆听得满头雾水，什么叫单髁置换呢？ 原来，我们的膝关节根据解剖和功能可以分为三个相对独立的部分—内侧间室、外侧间室以及髌股关节间室。中老年人由于骨关节炎关节退变，也就是老百姓平常所说的“长骨刺”，造成这三个间室的破坏而引起膝关节疼痛，发展至中晚期，常需要行人工膝关节置换来治疗。有统计数据显示，在接受人工膝关节置换的病例中，有十分之一左右的病变仅局限于一个间室，其中以内侧间室最为常见。在以往，由于技术条件所限，即使是单间室病变也必须将三个间室一并进行置换，也就是我们常说的全膝关节置换（见图一），这就好比把阑尾炎当肠癌来开，病是治好了，但代价大了点。为解决这一问题，单髁置换技术应运而生。所谓单髁置换也叫部分置换（见图二），就是保留膝关节正常的关节面，仅将病变的间室进行置换，因而具有损伤小、痛苦少、康复快的优点。此外，不同于全膝关节置换，单髁置换无需去除前后交叉韧带和健侧半月板，完整保留了膝关节的平衡能力及本体感觉，术后关节功能更接近于正常的生理状态。总之，单髁置换是用较小的损伤获得了关节功能的改善，为晚期关节病患者提供了一个高性价比的治疗选择。当然，能否选择该术式必须要由经验丰富的关节外科医师进行评估判断，只有那些畸形程度不严重的内、外侧间室病变才是单髁置换的最佳指征，否则还是选择全膝置换比较稳妥，毕竟合适的才是最好的。

上海光华医院关节矫形外科 何勇 副主任医师， 门诊时间：周一全天，周二上午 现代人工膝关节置换手术始于二十世纪六十年代，经过半个世纪的不断发展，业已成为治疗晚期关节病变的有效方法，被誉为二十世纪骨科发展史上重要的里程碑。人工膝关节置换手术目前已是一项十分成熟的技术，对于那些保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节疾病，特别是对于老年人的膝关节骨关节炎，通过手术可以有效缓解疼痛，改善膝关节的功能，完全满足购物、散步、做家务等日常生活需要。据不完全统计，目前国内每年有两万多名患者接受人工膝关节置换，且在逐渐增加中，它己成为骨科最常见的手术之一。 作为一种改善关节功能的手术，人工膝关节置换术后康复过程有其特殊要求。术后2周关节的恢复情况直接影响着日后的关节功能，因此最好留院在医生的指导下进行康复训练，重点进行肌肉力量和关节活动度的恢复性练习，术后第1天就要进行主动或被动的踝关节活动，直腿抬高的股四头肌肌力练习；术后第2天开始进行主动屈伸膝关节运动；术后第3天开始下地行走及在CPM机辅助下进行持续膝关节活动训练；经过术后2周的康复锻炼，患者出院时膝关节活动度一般都能达到100度以上，并可以扶助行器自由行走。 出院后应坚持增加关节肌力和活动度的训练，散步、骑车、游泳等运动是良好的锻炼方式；应避免跑步、爬山、长距离行走等重体力活动，以免加速关节磨损。应防止人工关节触碰硬物、防止摔跤，以避免关节松动，尤其术后的1个月以内最好持助行器或手杖行走，因为此时关节周围的软组织还没有足够强健。特别需要指出的是，对于接受人工关节置换的患者而言，在日常生活中预防感染尤为重要，如有膝关节红肿或术口出血或流脓、胸痛、小腿肿胀、肺炎、龋齿、尿路感染等，应及时就医；在其他治疗（拔牙）及手术时，应告诉医生自己曾行人工关节置换术，并预防性应用抗生素。此外，术后按照医师要求，定期至医院复诊，可以早发现问题，早解决。 总之做了人工膝关节手术后要养成良好的生活习惯，定期复查，与医生一起做好关节的养护工作，最大限度的发挥人工关节的功能，并延长其使用寿命。希望通过您和医生的共同努力，可以使您摆脱关节疾病的困扰，重新恢复关节的功能，过上正常人的生活。

上海光华医院关节外科 何勇 副主任医师 专家门诊时间周一全天、周二上午类风关是一种以关节破坏为主的自身免疫疾病，常可造成严重的关节畸形。说到类风关的治疗，大家比较熟悉的是内科药物治疗，对外科治疗往往都觉得比较陌生。其实，对于药物控制不佳的关节局部病变，往往需要外科手术的干预，以达到缓解关节疼痛、矫正关节畸形、恢复关节功能的目的。这里所说外科治疗主要指关节外科手术，包括关节镜手术、人工关节置换术、关节矫形等。据统计，大约有一般左右的类风关患者，在疾病发展的某个阶段需要进行手术治疗。滑膜异常增生是类风关早期最典型的病变，如不能加以控制，可造成关节的肿胀、疼痛，更严重的是会进一步破坏关节面，最终导致病残的发生。因此，对于早期药物无法控制的关节肿胀和疼痛，关节镜下滑膜切除术不仅能缓解关节疼痛，更重要的是还能预防关节的结构破坏。作为一种微创治疗手段，关节镜手术具有创伤小、康复快的优点。不同于传统手术，只要在皮肤上做几个１公分左右的切口即可完成关节镜手术，而且患者术后当天就能活动关节。随着关节镜技术的发展，目前已能对膝、髋、肩、肘、腕、踝等类风关常见受累关节进行手术。 尽管治疗手段不断丰富，但类风关的病情发展犹如一列开动的列车，一旦开始很难让其停止，许多患者最终仍不可避免的发生关节畸形、残疾。特别是下肢膝髋关节的破坏，往往使患者丧失行走能力，对于这些患者而言，人工关节置换手术是唯一的补救措施。据国外统计，约有四分之一的类风关患者在发病２０年内需要接受人工膝或髋关节置换术。但在我国，由于经济及观念方面的因素制约，很多类风关患者对人工关节手术存在恐惧感。事实上，人工关节目前已是一项极为成熟的手术，只要是安装合适的人工关节，理论上应该有２０年左右的使用寿命，对于有结构破坏的关节应尽早接受手术。俗话说“小洞不补，大洞吃苦”，如一味拖延，关节破坏的严重程度不断增加，对医师而言意味着手术难度增加，甚至不得不选择特殊类型的人工关节假体，对患者则意味着手术损伤、手术费用、住院时间的增加，人工关节的使用寿命也要打一定的折扣。 当然，作为一种系统性的疾病，类风关外科治疗有其特殊性，患者的病变关节多、夹杂症多、并发症多，因此尽量要由有类风关处理经验的外科医师来完成，或由风湿内科医师协助参与围手术期处理。

上海光华中西医结合医院 何勇 副主任医师 专家门诊时间：周一全天进入了三月，天气逐渐转暖，又到了外出踏青、寻芳的时节。但需要注意的是，初春时节乍暖还寒，特别是我们上海地区雨水较多，温差大、湿度高，因此也是风湿关节病的易发时节，医院的骨科门诊因膝关节疼痛而来就诊的中老年患者明显增多。在这些患者的就诊原因中，最常见的还是骨关节炎。骨关节炎是一种退行性关节疾病，又称增生性关节炎，也就就是老百姓常说的“骨刺”或“骨质增生”，膝关节最常见的发病部位。骨关节炎的发病率随着年龄增加而增高，据统计，在6O岁-75岁人群中其发病率超过50%，作为一个人口大国，我国的骨关节炎患者就算按照最保守的估计，其人数也在5000万以上，可以说膝关节骨关节炎是影响老年人行走、活动的最常见病因。作为一种慢性病，骨关节炎病情迁延且逐渐加重，不仅影响生活质量，严重者甚至可致残，因此一旦出现膝关节肿胀、僵硬、疼痛等症状应及时就诊。对于骨关节炎，目前主要有以下几种治疗方法。首先是患者的自我预防和保健，对于大多数轻中度的骨关节炎患者有效。如防寒保暖，外出锻炼时可适当佩戴护膝等防护用品；适度锻炼，选择适合自己的锻炼方式，对于骨关节病患者应尽量避免跑步、登山等剧烈运动，而应选择游泳、散步等对膝关节负担较少的运动。其次是药物治疗。对于平时关节疼痛症状较为明显的患者，可在医生的指导下使用药物，如消炎止痛药物、口服软骨营养剂、关节腔注射透明质酸钠润滑关节，肿胀、疼痛剧烈的关节还可考虑进行关节腔注射治疗。最后，保守治疗无效的患者可以进一步考虑选择外科治疗。对于骨关节炎急性滑膜炎发作或并发游离体、半月板损伤的患者，可行微创的关节镜下关节腔清理手术，给关节作一次大扫除，从而达到缓解疼痛、延缓关节破坏的目的。对于骨关节炎晚期关节疼痛剧烈、保守治疗无效的患者，人工关节置换术是其最佳的选择，人工关节置换术被誉为20世纪骨科发展的里程碑，是晚期关节病变的挽救性治疗方法，能即刻缓解、消除关节疼痛，恢复关节活动能力，目前已是一项成熟、可靠的手术技术。

作者 何勇 副主任医师 上海光华医院关节外科 门诊时间：周一全天，周二上午 人老腿先老，很多中老年人都饱受膝关节疼痛的困扰，其中不少中老年女性走平地没事，但上下楼梯时膝盖却疼得厉害，还有人一蹲下膝盖就疼，掉了东西也不敢捡，其实这些都是髌股关节骨关节炎的典型表现。 髌股关节是膝关节的一部分，由髌骨（俗称膝盖骨）和股骨相构成，它主要在膝关节由屈到伸的过程中发挥作用，有研究显示，平地行走时它所承受的应力约为人体重的一半，但在上下楼时，这一数值可达体重的3.3倍，这也解释了为什么疼痛主要在上下楼和下蹲时出现。女性由于骨盆较宽，不少人存在髌骨向外侧倾斜和移位的问题，随着年龄增长，髌股关节外侧逐渐出现磨损和退化，并表现出症状。作为一种慢性病，髌股关节骨关节炎病情迁延且逐渐加重，影响生活质量，严重者甚至可致残，因此一旦出现上下楼、下蹲疼痛等症状时就应及时就诊。对于此类患者，目前主要有以下几种治疗方法。首先是生活方式调整。如尽量减少登山、下蹲等可诱发膝关节疼痛的活动；上下楼时手握扶手以减少膝关节所受的力，有条件者甚至可考虑更换楼层较低或配备有电梯的住所；防寒保暖，冬天外出时佩戴护膝。通过这些简单的办法，很多患者能大幅减少膝关节疼痛的发作频次。其次，进行膝关节周围肌肉，特别是大腿前方股四头肌的锻炼，以增强肌力，减少髌股关节面所承受的负担。最简单的方法是直腿抬高训练，锻炼时取卧位，绷紧大腿前部肌肉，使足跟离开床面约250px，坚持15~20秒钟，每天3组，每组进行15~30次。对于疼痛不易控制的患者，可在医生指导下用药：如服用消炎止痛药物减轻疼痛，口服氨基葡萄糖促进软骨修复，关节腔注射透明质酸钠润滑关节，部分疼痛、肿胀较为剧烈的患者还可行关节腔封闭治疗。最后，对于那些疼痛剧烈、保守治疗无效的患者，还可考虑外科手术治疗。人工膝关节置换术能够彻底缓解疼痛，改善关节活动功能，是晚期膝关节病变的最佳选择；如病变仅局限于髌股关节，尚可选择髌股关节单间室置换，这是近年来出现的一种新兴技术，与常用的全膝关节置换术相比，它保留了膝关节的正常部分，具有创伤小、恢复快的优点，应用于临床获得了良好的反响。本文系何勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肩周炎是最早为人所知的肩关节疾病，它有许多别名，如冻结肩、漏肩风、肩凝症、粘连性关节囊炎等，因多在50岁左右的中年人中发病，故也被称作为“五十肩”。主要有两个特点，一个是疼痛、第二个是关节活动受限。其本质是肩关节周围的关节囊、肌腱等软组织发生无菌性炎症，导致关节囊粘连、挛缩，就好比人穿上了一件过紧的衣服，造成活动范围受限，同时活动时牵拉炎症、肿胀的软组织，可引起剧烈的疼痛。首先要明确一点，真正的肩周炎是一种自限性的疾病，也就是能够自行痊愈的疾病，即使不经过治疗，在经历了一定的病程后，关节疼痛逐渐缓解、活动范围也逐渐恢复。既然如此，肩周炎是不是就不需要治疗了呢？答案显然是否定的。首先，尽管肩周炎是一种自限性的疾病，但如不加干预，其自然病程漫长，短则半年，长者可持续数年，因此有必要通过治疗来尽量缩短其过程。其次，肩周炎所致的疼痛、关节活动受限，严重影响患者的关节功能和生活质量，再加上发病者多是50岁左右的中年人，在家庭、单位里都是顶梁柱，疾病的影响往往不仅仅局限于个人，因此坐等疾病恢复显然不是上策。肩周炎治疗包括以下几种：1、口服消炎止痛药物，减轻关节疼痛；2、关节腔内局封治疗，能够直接将消炎止痛药物直接注射进发病部位，能够缓解疼痛、缩短病程，只要应用得当，局封的效果好、不良反应小，不必过于恐惧；3、在良好镇痛的前提下，积极进行肩关节主动拉伸训练，患者可通过爬墙、拉吊环等关节活动，增加关节活动范围，是肩周炎保守治疗的重要方法； 4、肩关节镜下手术松解。绝大多数的患者通过药物和功能锻炼能获得良好的预后，但部分顽固的肩周炎关节粘连、疼痛严重，或病程过长、对患者生活工作影响巨大，可通过微创的关节镜手术来达到迅速缓解症状、尽快恢复日常生活、工作能力的目的。关节镜具有创伤小、康复快、松解定位准确等优势，是难治性肩周炎的首选。 当然，目前也普遍存在将其他肩关节疾病误诊为肩周炎的情况，肩关节外科医生就将肩周炎形象的比作肩痛诊断的“垃圾桶”，很多患者甚至医生草率的将肩关节周围疼痛一概称之为肩周炎。因此，在谈到治疗之前，我们必要找专业的肩关节医师明确诊断，就好比出门旅行，搞错了方向，走的越久，离目的地就越远。门诊时间：每周一全天关节外科专家门诊、周二上午肩关节专病门诊本文系何勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者茅先生膝关节已疼痛了近两年，一直找不到原因，今天在关节镜下找到了真凶：图一米粒大小的白色物体就是游离体，别看体积小，破坏性可不小，膝关节软骨面已经被刮出了两条又长又深的槽，是个不折不扣的搅局者。关节游离体来源不一，最常见的是滑膜软骨瘤，也有可能是关节边缘掉落的骨赘，掉落后就会在关节内到处游走，最严重的情况就是卡到关节间隙，打个比方，好比是掉进鞋子里的小石子，一旦踩到就会疼痛、甚至蹭破脚。 回到这个病例，还好软骨破坏面积不大，否则就只有等着做关节置换了，今天拘捕了原先，可以说是解了后顾之忧。